Người có công
uct
du lịch, tour du lich
Thủ tục hành chính > Người có công
Lĩnh vực TBXH
(12/10/2016)
Bộ danh mục TTHC LĐ-TBXH

 
LĨNH VỰC LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH & XÃ HỘI


1 Hồ sơ bổ sung thân nhân chủ yếu của liệt sĩ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hồ sơ bổ sung thân nhân chủ yếu của liệt sĩ và  chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội thành phố.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+  Bản khai bổ sung tình hình thân nhân trong hồ sơ liệt sỹ ( Mẫu 5 ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014  của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).
+ Bản sao bản sao một trong các giấy tờ làm căn cứ pháp pháp lý chứng minh mối quan hệ với liệt sĩ như sau:
a) Đối với đề nghị bổ sung tình hình thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sĩ: Sổ hộ khẩu, giấy chứng nhận đăng ký kết hôn, biên bản gia đình hoặc họ tộc;
b) Đối với đề nghị bổ sung tình hình thân nhân là con liệt sĩ: giấy khai sinh, quyết định công nhận việc nuôi con nuôi.
+ Bằng Tổ quốc ghi công (bản sao).
-  Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Thời hạn giải quyết:  Trong thời gian 5 ngày khi UBND phường nhận đủ hồ sơ hợp lệ chuyển phòng Lao động thương binh xã hội Thành phố.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+  Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 9/4/2013 của Thủ  tướng chính phủ quy định, chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
+ Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014  của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đã chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: không.

2 Xác nhận hồ sơ công nhận chế độ hưởng chính sách như thương binh không còn giấy tờ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người đi xác nhận hồ sơ xuất trình đầy đủ giấy tờ hợp lệ theo hướng dẫn và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh – xã hội của UBND phường tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính hợp lệ và đầy đủ của các giấy tờ có trong hồ sơ trình UBND phường xác nhận hồ sơ công nhận chế độ hưởng chính sách như thương binh (không áp dụng cho đối tượng không hoạt động trong quân đội, công an nhân dân)
+ Bước 3: cá nhân nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường
- Cách thức thực hiện: nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
- Thành phần hồ sơ:
+ Bản khai cá nhân đề nghị xác nhận hưởng chính sách như thương binh (theo mẫu TB ban hành kèm theo thông tư lien tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 về hướng dẫn xác nhận liệt sỹ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.)
+ Các giấy tờ chứng minh tham gia cách mạng như lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, các giấy tờ chứng minh bị thương
(Các loại giấy tờ gốc có thể hiện bị thương ghi trong lý lịch Đảng, lý lịch quân nhân, Quyết định nghỉ hưu hoặc giấy ra viện, giấy chuyển viện, giấy chứng thương).
+ Giấy xác nhận của Hội cựu Thanh niên xung phong cấp xã (đối với người bị thương có tham gia thanh niên xung phong, nếu cấp dưới không có Hội thì Hội cấp trên trực tiếp xác nhận);
+ Giấy xác nhận đề nghị của Hội Cựu chiến binh, Hội người cao tuổi cấp xã về xác nhận người hưởng chính sách như thương binh;
+ Biên bản họp hội đồng xác nhận người có công ( theo mẫu BB-TB  ban hành kèm theo thông tư lien tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 về hướng dẫn xác nhận liệt sỹ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.)
+ Biên bản niêm yết công khai đối tượng đề nghị xác nhận người hưởng chính sách thương binh ( theo mẫu BBNY  ban hành kèm theo thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 về hướng dẫn xác nhận liệt sỹ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.
+ Danh sách niêm yết người bị thương đề nghị xác nhận hưởng chính sách như thương binh ( theo mẫu DSNY  ban hành kèm theo thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 về hướng dẫn xác nhận liệt sỹ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.)
+ Phiếu xác minh  (theo mẫu XM  ban hành kèm theo thông tư lien tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 về hướng dẫn xác nhận liệt sỹ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.)
- Số lượng hồ sơ: 04 bộ.
- Thời hạn giải quyết: sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, UBND phường có trách nhiệm  đề nghị Hội Người cao tuổi, Hội Cựu chiến binh có ý kiến bằng văn bản về xác nhận người hưởng chính sách như thương binh.
Niêm yết công khai tại nơi cư trú, thông báo trên phương tiện thông tin truyền thanh để lấy ý kiến nhân dân trong thời hạn tối thiểu 15 ngày.
Sau đó họp Hội đồng xác nhận người có công phường  họp xét duyệt, lập biên bản, chuyển toàn bộ hồ sơ đảm bảo yêu cầu về Phòng Lao động thương binh xã hội Thành phố giải quyết.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 9/4/2013 của Thủ tướng chính phủ quy định, chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 về hướng dẫn xác nhận liệt sỹ, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh trong chiến tranh không còn giấy tờ.
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND  phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đủ điều kiện đã chuyển cơ quan cấp trên.
- Lệ phí: không.

3 Xác nhận đơn đề nghị cấp lại  giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh - xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình chuyển hồ sơ về phòng Lao động - Thương binh và Xã hội Thành phố.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ theo mẫu.
+ bản khai tình hình thân nhân liệt sỹ theo mẫu.
+ Bản sao bằng Tổ quốc ghi công.
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND  phường Cẩm Nam.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+  Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 9/4/2013 của Thủ  tướng chính phủ quy định, chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
+ Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014  của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội).
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
-Lệ phí: không.

4 Hồ sơ hưởng trợ cấp thờ cúng liệt sỹ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh - xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội Thành phố.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của  UBND  phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Đơn đề nghị  theo mẫu LS 7 ( ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân)
+ Biên bản ủy quyền theo mẫu ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân)
+ Bản sao bằng Tổ quốc ghi công
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Thời hạn giải quyết:  5 ngày sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, UBND phường có trách nhiệm  kiểm tra, lập danh sách  gởi về Phòng Lao động TBXH Thành phố.
Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+  Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 9/4/2013 của Thủ  tướng chính phủ quy định, chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND  phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: không

5.Hồ sơ đề nghị cấp lại, đổi bằng Tổ quốc ghi công
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận đơn đề nghị cấp lại bằng Tổ quốc ghi công và chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội cấp Thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Đơn đề nghị cấp lại bàng Tổ quốc ghi công theo mẫu TQ1 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

+Bản khai tình hình thân nhân Liệt sỹ theo mẫu.
+bản sao giấy chứng nhận gia đình Liệt sỹ.
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Thời hạn giải quyết: Trong ngày làm việc sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ chuyển Phòng Lao động Thương binh xã hội Thành phố.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+  Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 9/4/2013 của Thủ  tướng chính phủ quy định, chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
-Lệ phí: không.

6 Hồ sơ người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp đã từ trần
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận hồ sơ xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hồ sơ người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp đã từ trần và chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội Thành phố giải quyết.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận hồ sơ có xác nhận tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần theo mẫu.
+ Bản sao giấy chứng tử.
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ
- Thời hạn giải quyết: Trong ngày làm việc sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ chuyển Phòng Lao động Thương binh xã hội Thành phố.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: không.

7 Xác nhận hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ thương binh, bệnh binh
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ thương binh, bệnh binh và chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Đơn đề nghị cấp lại thẻ thương binh, bệnh binh (theo mẫu).
+ Hai tấm ảnh 2 x 3cm (trong vòng 6 tháng kể từ khi làm đơn).
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Thời hạn giải quyết: Trong ngày làm việc sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ chuyển Phòng Lao động Thương binh xã hội Thành phố.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND  phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: Không.

8 Hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày và chuyển hồ sơ về phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Bản khai cá nhân (Mẫu số 8-TĐ1)
+ Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng, hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hoặc các giấy tờ hợp lệ khác có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù. Đối với Thương binh đang hưởng chế độ thì phải có thẻ thương binh- tù.
+ Quyết định trợ cấp một lần (mẫu số 8-TĐ2) của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc sau khi UBND phường nhận đủ hồ sơ hợp lệ
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:  Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
-Lệ phí: Không.

9 Thẩm định hồ sơ đề nghị phong tặng và truy tặng Danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình Hội đồng thực hiện chính sách cấp xã xem xét, niêm yết và UBND phường xác nhận hồ sơ đề nghị phong tặng và truy tặng Danh hiệu Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” và chuyển hồ sơ về phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Bản khai cá nhân ( Bà mẹ còn sống) (theo mẫu số 01a/BMVNAH ban hành kèm theo nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ).
+ Bản khai thân nhân ( Bà mẹ từ trần- theo mẫu số 01b/BMVNAH ban hành kèm theo nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ).
+ Trường hợp Bà mẹ đã từ trần thì người được uỷ quyền kê khai hồ sơ phải có biên bản uỷ quyền , giấy ủy quyền của gia đình, tộc họ. ( theo mẫu số 02/BMVNAH ban hành kèm theo nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ).
+ Biên bản xét đề nghị tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” ( theo mẫu 03/BMVNAH ban hành kèm theo nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ).
+Danh sách đề nghị tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” ( theo mẫu 04/BMVNAH ban hành kèm theo nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ).
+ Bằng Tổ Quốc ghi công của liệt sĩ (bản sao có chứng thực).
+ Số lượng hồ sơ: 07 bộ
- Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc sau khi UBND phường nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+Pháp lệnh quy định danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng ngày 29/8/1994.
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29/6/2005.
+Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 sửa đổi bổ sung một số điều của pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
+Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13 ngày 20/10/2012 về  sửa đổi, bổ sung một số điều của pháp lệnh quy định danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”.
+Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành pháp lệnh quy định danh hiệu vinh dự nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:  Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: Không.

10 Thẩm định hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ đối với Người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam.
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận đơn xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình Hội đồng thực hiện chính sách phường xem xét, niêm yết và UBND phường xác nhận hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ đối với Người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam và chuyển hồ sơ về phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố.
Các yếu tố được UBND phường xác nhận bao gồm:
+ Tình trạng sức khoẻ của người tham gia kháng chiến có con đẻ bị dị dạng, dị tật trên cơ sở ý kiến của y tế phường.
+ Tình trạng dị dạng, dị tật của con đẻ người hoạt động kháng chiến trên cơ sở ý kiến của y tế phường.
+ Trường hợp không có vợ (chồng) hoặc có con trước khi đi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được và bị suy giảm khả năng lao động.
+ Trường hợp có vợ (chồng) nhưng vô sinh trên cơ sở Giấy chứng nhận vô sinh của Bệnh viện y tế cấp tỉnh.
(UBND phường xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học kể cả đối với quân nhân, công an nhân dân đang tại ngũ).

+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận hồ sơ có xác nhận  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Bản khai  theo mẫu
+ Các giấy tờ chứng minh tham gia hoạt động, chiến đẫu tại vùng sử dụng chất độc hóa học, quyết định phục viên xuất ngũ, giấy chuyển thương, chuyển viện… Bản sao lý lịch cán bộ, đảng viên, quân nhân, huân chương, huy chương chiến sỹ giải phóng, Bản sao bệnh án điều trị… Giấy chứng nhận vô sinh của Bệnh viện cấp tỉnh trở lên (không cần giấy chứng nhận vô sinh của Bệnh viện đối người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học đã hết tuổi lao động đối với nữ đủ 55 tuổi trở lên và với nam đủ 60 tuổi trở lên; là thương binh, bệnh binh do thương tật, bênh tật ở cột sống mà bị liệt hai chi dưới.) hoặc giấy xác nhận có con dị dạng, dị tật của UBND phường.
+ Số lượng hồ sơ: 03 bộ
- Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc sau khi UBND phường nhận đủ hồ sơ hợp lệ
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: Không.

11 Hồ sơ mai táng phí cho đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh - xã hội của UBND cấp xã kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình Hội đồng thực hiện chính sách cấp xã xem xét, niêm yết và UBND cấp xã xác nhận hồ sơ mai táng phí cho đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng và chuyển hồ sơ về phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+Bản khai của thân nhân người có công từ trần theo mẫu
+ Giấy chứng tử
+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ
- Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:  Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: Không.

12 Thẩm định hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp mai táng phí đối với đối tượng hưởng trợ cấp một lần.
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu thẩm định hồ sơ xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
Trường hợp người chết không còn thân nhân thì cơ quan, tổ chức, đơn vị đứng ra tổ chức mai táng phí làm bản khai đề nghị hưởng chế độ mai táng phí gửi UBND phường.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp mai táng phí đối với đối tượng hưởng trợ cấp một lần và chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận hồ sơ có xác nhận tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+Bản khai của thân nhân người có công từ trần theo mẫu.
+ Giấy chứng tử.
+ Bản sao Huân chương, huy chương kháng chiến.
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc sau khi UBND phường nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:  Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: Không.

13 Thẩm định hồ sơ người có công giúp đỡ cách mạng
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận hồ sơ xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình Hội đồng thực hiện chính sách phường xem xét, niêm yết và UBND phường xác nhận hồ sơ người có công giúp đỡ cách mạng và chuyển hồ sơ về phòng Lao động – Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của  UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+Bản khai cá nhân theo mẫu.
+ Bản sao một trong các giẩy tờ sau chứng nhận Kỷ niệm chương, Tổ quốc ghi công, bằng có công với nước, hoặc Huân chương, Huy chương kháng chiến.
+ Trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ khen thưởng nhưng không có tên trong bằng Có công với nước, Huân chương, Huy chương kháng chiến của gia đình thì kèm theo giấy xác nhận của cơ quan Thi đua-Khen thưởng thành phố.
+ Quyết định trợ cấp hàng tháng (mẫu số 10-CC2) hoặc quyết định trợ cấp một lần (mẫu số 10-CC3) của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ
- Thời hạn giải quyết: 20 ngày làm việc sau khi UBND phường nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:  Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
- Lệ phí: Không.

14 Thẩm định hồ sơ trợ cấp ưu đãi trong giáo dục và đào tạo đối với người có công với cách mạng và con của họ.
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận hồ sơ xuất trình đầy đủ các giấy tờ hợp lệ và nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND phường kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hồ sơ trợ cấp ưu đãi trong giáo dục và đào tạo đối với người có công với cách mạng và con của họ và chuyển hồ sơ về phòng Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố.
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận hồ sơ có xác nhận tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại  bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND  phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Tờ khai cấp sổ ưu đãi trong giáo dục, đào tạo (mẫu số 01-ƯĐGD)
+ Bản sao Huân chương kháng chiến, Huy chương kháng chiến, Huân chương chiến thắng, Huy chương chiến thắng hoặc Chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan Thi đua- Khen thưởng cấp huyện.
+ Quyết định trợ cấp một lần của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội (mẫu số 9-KC2).
+ Số lượng hồ sơ: 02 bộ.
- Thời hạn giải quyết: 15 ngày làm việc sau khi UBND cấp xã nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:  Thông báo hồ sơ đảm bảo yêu cầu chuyển cơ quan cấp trên giải quyết.
-Lệ phí: Không.

15
Xác nhận hộ nghèo (gia đình khó khăn)
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Người có yêu cầu xác nhận hộ nghèo (gia đình khó khăn) nộp hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
+ Bước 2: Cán bộ thương binh- xã hội của UBND cấp xã kiểm tra hồ sơ, nếu đầy đủ, hợp lệ thì trình UBND phường xác nhận hộ nghèo (gia đình khó khăn).
+ Bước 3: Người có yêu cầu nhận văn bản xác nhận hồ sơ tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường.
- Cách thức thực hiện: cá nhân trực tiếp nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND phường Cẩm Nam.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
+ Đơn  đề nghị xác nhận hộ nghèo (gia đình khó khăn).
+ Bản sao hộ khẩu gia đình.
+ Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
- Thời hạn giải quyết: trong ngày.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân.
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND  phường Cẩm Nam.
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận của UBND  phường Cẩm Nam.
- Lệ phí: không./.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


BIỂU MẪU
Mẫu số 1a
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3.  Tình trạng đi học 
 Chưa đi học (Lý do:.........................................................................................)
 Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................)
 Đang đi học (Ghi cụ thể): ...............................................................................)
4. Có thẻ BHYT không?         Không                Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có
7. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật ……………………..
                                                                                      Mức độ khuyết tật ……)
8. Thông tin về mẹ của đối tượng ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
9. Thông tin về cha của đối tượng ………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………………….…..
Ngày cấp:……………………………………
Nơi cấp:………………………………
Quan hệ với đối tượng:………………
Địa chỉ:………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………….…………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………….……..
và họp ngày ….tháng……năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ………………………......……….
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………….Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
                       (Ký, ghi rõ họ tên)
      Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)



Mẫu số 1b
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
    (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 5
Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
________

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………..
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3.  Tình trạng đi học 
 Chưa đi học (Lý do:.........................................................................................)
 Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................)
 Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không?         Không                Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng. Hưởng từ tháng………/…….
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng. Hưởng từ tháng……/…….
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng……../….
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng. Hưởng từ tháng..……/…….
6. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có
7. Thời điểm phát hiện nhiễm  HIV …………………………………….………
8. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật ……………………..
                                                                                      Mức độ khuyết tật ……..)

9. Khả năng tham gia lao động (Ghi cụ thể)………………...…………….…
……………………………………………………….…………………..…………………………………………………………….…………..…………………

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……………………..
Ngày cấp:……………………………
Nơi cấp:……………………………
Quan hệ với đối tượng:………………
Địa chỉ:………………………… Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …….…………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………...………
và họp ngày ….…tháng……...năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian): ..…………………………….
……………………………………………………………………...……………
………..……………………………………………………….……………….
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
                    (Ký, ghi rõ họ tên)
      Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

 

 

 

 

Mẫu số 1c
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
    (Áp dụng đối với  đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)
_________________

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? …………………………….………………
…………………………………………………………………………………...3. Có thẻ BHYT không?      Không    Có
4. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có
5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích heo quy định) …………………………………………………
6. Số con đang nuôi………………. người. Trong đó dưới 16 tuổi ……..người;
từ 16 đến 22 tuổi đang học phổ thông, học nghề, trung cấp chuyên nghiệp, cao
đẳng, đại học………. người.
7. Thông tin về con thứ nhất (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng đi học, chế độ chính sách đang hưởng)……………………………
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

8. Thông tin con thứ hai trở đi (Khai đầy đủ thông tin như con thứ nhất)………
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.


Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:………………….…..
Ngày cấp:…………………….……
Nơi cấp:…………………….………
Quan hệ với đối tượng:…………........
Địa chỉ:…………………….………… Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……...………………..
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ………..……………...……
và họp ngày …    tháng…….năm……thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ  thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):
..………………………..………………………………………………….……
……………..………………………………………………………...…………
………..………..………………………………………………….……………
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
                       (Ký, ghi rõ họ tên)
      Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

 

 

 


Mẫu số 1d
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 5 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...3. Có thẻ BHYT không?         Không       Có
4. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
5. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có
6. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật ……………………….
                                                                                      Mức độ khuyết tật ……..)
7. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ: Không có chồng/vợ; có chồng/vợ đã chết hoặc mất tích theo quy định) …………………..………………………………..
8. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể  họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,  việc làm, thu nhập):………………………………………
………………………………………………………….………………………..
…………………………………………………………….……………………..
9. Quá trình hoạt động của bản thân (Không bắt buộc): 
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……….………….…..
Ngày cấp:…………….……………….
Nơi cấp:…………………….………
Quan hệ với đối tượng:…………........
Địa chỉ:…………………….………… Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ….………….………...
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi 
cụ thể diện chính sách, chế độ hượng, thời gian):……………………………
…………………………………………..………………………………………
…………………………………………..………………………………………
……………………………………..……………………………………………Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
      Ngày ..... tháng ..... năm 20..…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

 




Mẫu số 1đ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI
  (Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)


Phần 1. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
2. Hộ khẩu thường trú: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Hiện đang ở với ai và địa chỉ nơi ở? ……………………………………………
…………………………………………………………………………………...
3.  Tình trạng đi học 
 Chưa đi học (Lý do:.........................................................................................)
 Đã nghỉ học (Lý do: ........................................................................................)
 Đang đi học (Ghi cụ thể: ................................................................................)
4. Có thẻ BHYT không?         Không              Có
5. Đang hưởng chế độ nào sau đây:
Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng      : ………đồng. Hưởng từ tháng…/…..…
Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng            :………đồng. Hưởng từ tháng……/……
Trợ cấp ưu đãi người có công hàng tháng: ………đồng. Hưởng từ tháng….../……
Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác          :……… đồng. Hưởng từ tháng….…/……
6. Thuộc hộ nghèo không?   Không     Có 
7. Dạng khuyết tật:  ................................. Mức độ khuyết tật:..............................
8. Có tham gia làm việc không?  Không           Có
a) Nếu có thì đang làm gì……………………………, thu nhập hàng tháng …………..đồng
b) Nếu không thì ghi lý do: …………..……….………………………………. 
9. Tình trạng hôn nhân :…………………………………………………………
10. Số con (Nếu có):............ người. Trong đó, dưới 36 tháng tuổi:........... người.
11. Khả năng tự phục vụ?
...............................................................................................................................
12. Cá nhân/hộ gia đình đang trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng: ………………...
…………………………………………………………………………………...
……………………...……………………………………………………………

      Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……….………….…..
Ngày cấp:…………………….………
Nơi cấp:…………………….…………
Quan hệ với đối tượng:…….……........
Địa chỉ:…………………….………… Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

 

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

        Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: …………………
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của ……………………………
và họp  ngày ……tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau (Ghi cụ thể diện chính sách, chế độ hưởng, thời gian):……………………...
.………………………………...……………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
         Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
      Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

 

 

 


Mẫu số 2
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1.  THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ
1.1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………..……………………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số…................. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:…………………...
1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ:…………………………………………..…
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………
1.3. Có thuộc hộ nghèo không?   Có            Không
1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ):   …………………...……………………………...…
1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ……………………………………....
2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……...……….
Giấy CMND số ……..…….Cấp ngày …../.…/…. Nơi cấp:……………….……
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………….
2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):  …………………………………………………..……………………………….
2.3. Có khuyết tật không?       Không     Có (Dạng tật ……………………)
  Mức độ khuyết tật ………………...…)
2.4. Tình trạng hôn nhân:……………………………………..…………………
2.5. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không    Có  (Ghi bệnh……………..)
2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……………………………………………………..……………...
……………………………………………………………………………………
3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng
3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………..………
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ……………….
Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:……………..………
Nơi ở hiện nay:…………………………………………………………………..
3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):  …………………………………………………………………..……………….
3.3. Có khuyết tật không    Không     Có (Dạng tật …………………..……)
           Mức độ khuyết tật ………………...…)
3.4. Có mắc bệnh mạn tính không?  Không    Có  (Ghi bệnh……………..)
1.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình  thức, thời gian): …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày....... tháng ....... năm 20…..
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ……………..………….
đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của …………………………… và họp ngày ………tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:
………………………………………………………...…………………………
………………………………………………………………...…………………
………………………………………………………………...…………………
…………………………………………………………...………………………
…………………..……………………………………………………………...
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/hộ gia đình theo đúng quy định./.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
      Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

 

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
     Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….xác nhận hộ gia đình/cá nhân Ông (bà) ………………………………….có đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng bảo trợ xã hội theo quy định./.

                                                                            Ngày ..... tháng ..... năm 20…
                                                                                         CHỦ TỊCH
                                                                               (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 3
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT


Phần 1. THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………….
Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: ………………
Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....……
2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….………..
Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) …………………………………………
3. Số người trong hộ: . . . . . . .  người (Trong đó người khuyết tật …. người).
     Cụ thể: + Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)
                    + Khuyết tật nặng . . . .  người (Đang sống tại hộ …. người)
                 + Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không?  Không            Có
5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm):   .……………
…………………………………………………………………………………..
6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Thông tin người khai thay
Giấy CMND số:……….………….…..
Ngày cấp:…………….……………….
Nơi cấp:…………….………………...
Quan hệ với đối tượng:…….………........
Địa chỉ:…………….………………… Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay
phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)


Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI
Hội đồng xét duyệt xã/phường/thị trấn: ………..…………….đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của hộ ông/bà  …...……………………. và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:
…………………………………………………………...………………………
…………………………………………………………...………………………
…………………………………………………………...……………………..
Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.
                                                          Ngày ..... tháng ..... năm 20…
THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)
                         CHỦ TỊCH
                       (Ký, đóng dấu)

 

 

 

 

 

 


Mẫu số 4
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                       
ĐƠN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Kính gửi:  …………………………………
Tên tôi là: …………………………………………………………………
Hiện đang cư trú tại ……………..………………………………………..
Xét thấy bản thân và gia đình đủ điều kiện nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu………………………… .  sinh ngày   .....   tháng   .....    năm .........
Tôi làm đơn này đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……….…….…xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ………………cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ……………………………………………...
Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.
                                                                          Ngày....... tháng ....... năm 20…
Ý kiến của người giám hộ hoặc đối tượng được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn………………….. xác nhận đơn đề nghị của Ông (bà)………………………………………………………………. nêu trên là đúng.
Ngày....... tháng ....... năm 20…
                                                                                              CHỦ TỊCH
                                                                                     (Ký tên, đóng dấu)

 

 


Mẫu số 8
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân……………..

Tên tôi là: ....................  Sinh ngày......tháng......năm ........
Hiện đang cư trú tại ……………………………………………………….
          ……………………………………………………………………………..
Tôi làm đơn này trình bày hoàn cảnh (Nêu cụ thể hoàn cảnh đối tượng, gia đình) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
        Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận........................................ vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội theo quy định./.


Ngày....... tháng ....... năm 20...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 



Mẫu số 9
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

SƠ YẾU LÝ LỊCH 
(Áp dụng đối với đối tượng tiếp nhận vào cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội)

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………..
Tên thường gọi:  ….
2. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… 3.Giới tính: ……..
4. Dân tộc: …………….
5. Giấy CMND số ………….. Cấp ngày  …./…/…. Nơi cấp:………..………….
6. Hộ khẩu thường trú:  ………….………………………………………………
7. Nơi ở (Ghi rõ địa chỉ):…………………..………………………...………….
8. Trình độ văn hóa:……….. ………………………………..…………………..
9. Tình trạng sức khỏe (Ghi cụ thể trình trạng bệnh tật):………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
10. Khi cần báo tin cho (Tên, địa chỉ, số điện thoại):  ….
……………………………………………………………………………………
11. Quan hệ gia đình (Ghi đầy đủ bố mẹ, vợ chồng, con và anh chị em ruột)
Số
TT Họ và tên Quan
hệ Tuổi Nghề nghiệp Nơi ở
    
    
    
    
    
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Ngày…… tháng….. năm 20…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………………... xác nhận Ông/bà/cháu ………………………. .có hoàn cảnh như trên là đúng./.
                                                                                Ngày…… tháng….. năm 20…
                                                                            CHỦ TỊCH
                                                                                                 (Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 10
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC
ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BIÊN BẢN
Họp Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội
xã/phường/thị trấn…………………….
_______
1. Thời gian (Ghi thời gian, ngày, tháng, năm) ……………………..…………
2. Địa điểm ………………………………………………………………………
3. Thành phần
3.1. Thành viên Hội đồng có mặt (Ghi họ tên, chức danh):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3.2. Thành viên Hội đồng vắng mặt (Ghi họ tên, chức danh):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3.3. Đại biểu dự khác (Nếu có):  ……………………………………………….
4. Nội dung họp: 
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Tóm tắt diễn biến buổi họp (Ghi tóm tắt các ý kiến phát biểu, thảo luận)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Kết luận của Hội đồng (Ghi cụ thể các trường hợp xét duyệt đủ điều kiện, không đủ điều kiện hưởng chính sách, lý do):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hội nghị kết thúc hồi .. .  giờ . . . phút, ngày . . . tháng . . . năm ……Biên bản này được làm thành … bản, gửi kèm hồ sơ đối tượng… bản và lưu … bản.

THƯ KÝ
(Ký, ghi rõ họ tên)   Ngày ..... tháng ..... năm 20…
CHỦ TỊCH
(Ký, đóng dấu)

 


MẪU ĐƠN BÀ MẸ VIỆT NAM ANH HÙNG
Mẫu số 01a/BMAH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Họ và tên: …………………………………………………….; bí danh:........................ ;
Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................. ;
Dân tộc: ………………………………………………………; tôn giáo:........................ ;
Nguyên quán: .......................................................................................................... ;
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.............................................................................. ;
Chỗ ở hiện nay:........................................................................................................ ;
- Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 1 Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13)         
........................................................................................................................................ gồm:
TT Họ và tên liệt sỹ
Họ và tên thương binh Số Bằng TQGC
Số GCNTB-Tỷ lệ Ngày cấp Quan hệ
với bà mẹ
1       
2       
3       
        

Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình thân nhân; hiện mẹ sống với ai...)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:
- Bản sao Bằng Tổ quốc ghi công có chứng thực của UBND xã.
- Bản sao Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ SGKNLĐ từ 81% trở lên có chứng thực của UBND xã.
- Giấy tờ khác có liên quan (nếu có): ........................................................................
. ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tôi cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
   ………..Ngày …. tháng…. năm 20….
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 01b/BMAH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN KHAI THÂN NHÂN
1. Phần khai về thân nhân của bà mẹ
Họ và tên người khai: …………………………………; bí danh:...............;
Năm sinh:.................................................................................................................. ;
Quan hệ với bà mẹ:.................................................................................................. ;
Nguyên quán:........................................................................................................... ;
Chỗ ở hiện nay:........................................................................................................ ;
2. Phần khai về bà mẹ
Họ và tên: …………………………………………………; bí danh:................... ;
Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................. ;
Dân tộc:……………………………………………; tôn giáo:.................................. ;
Nguyên quán:............................................................................................................. ;
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................... ;
Ngày, tháng, năm hy sinh (nếu là liệt sỹ), từ trần:..................................................... tại.......................................................... ;
- Thuộc trường hợp: (ghi theo các trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 1 Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13)   
gồm:
TT Họ và tên liệt sỹ
Họ và tên thương binh Số Bằng TQGC
Số GCNTB-Tỷ lệ Ngày cấp Quan hệ
với bà mẹ
1       
2       
3       
Tóm tắt về hoàn cảnh (về trường hợp bà mẹ tái giá; con nuôi; tình hình thân nhân; hiện mẹ sống với ai)   
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Giấy tờ làm căn cứ xét duyệt, gồm:
Bản sao Bằng Tổ quốc ghi công có chứng thực của UBND xã.
Bản sao Giấy chứng nhận thương binh tỷ lệ SGKNLĐ từ 81% trở lên có chứng thực của UBND xã.
Giấy tờ khác có liên quan (nếu có): .........................................................................
Người kê khai cam đoan về lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
   ………..Ngày …. tháng…. năm 20….
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 02/BMAH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ỦY QUYỀN
Kê khai đề nghị xét tặng hoặc truy tặng
danh hiệu vinh dự Nhà nước  “Bà mẹ Việt nam anh hùng”

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường) ………………………….
huyện …………………………. tỉnh …………………….

Tên tôi là: ………………………………………………………; bí danh:............. ;
năm sinh:................................................................................................................... ;
Nguyên quán:............................................................................................................ ;
Chỗ ở hiện nay:......................................................................................................... ;
Nghề nghiệp:............................................................................................................. ;
là: ………………………………của bà mẹ:…………………………………; thuộc đối tượng được tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”.
Nay ủy quyền cho ông (bà): ………………………………..; sinh năm:..................... ;
là:............................................................................................................................ ;
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:............................................................................
Chịu trách nhiệm đứng tên kê khai đề nghị xét tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG)
Ông (bà): …………………………..
Có hộ khẩu thường trú tại địa phương và ký ủy quyền là đúng.
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký, đóng dấu) ………….Ngày ….. tháng …. năm 20…
NGƯỜI ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Mẫu số 03/BMAH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ)
UBND HUYỆN ……………….
UBND XÃ ……………………..


------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
       BIÊN BẢN
XÉT ĐỀ NGHỊ TẶNG HOẶC TRUY TẶNG DANH HIỆU
VINH DỰ NHÀ NƯỚC “BÀ MẸ VIỆT NAM ANH HÙNG”

Thi hành Pháp lệnh số 05/2012/UBTVQH13 ngày 20/10/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội khóa XIII sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh quy định danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” và Nghị định số: 56/2013/NĐ-CP ngày22 tháng 5  năm 20.14  của Chính phủ.
Hôm nay, ngày …… tháng …… năm 20.... tại Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) …………...... tổ chức cuộc họp để xét duyệt và đề nghị Nhà nước tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”. Thành phần gồm:
1. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
2. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
3. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
4. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
5. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
6. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
7. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
8. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
9. Ông (bà):.............................................................................................................. ;
Sau khi xác minh hồ sơ, đối chiếu quy định về đối tượng xét tặng, truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng”.
Chúng tôi thống nhất đề nghị: Tặng hoặc truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” cho:
Bà: ……………………………………………….; năm sinh: .................................; vì đã có: ……………………………………. là liệt sỹ; ……………………. con là thương binh suy giảm khả năng lao động 81% trở lên; bản thân là..........................................................
Hội nghị kết thúc hồi ………….. giờ ….. ngày ….. tháng …… năm 20....

ĐẠI DIỆN ĐOÀN THỂ
TM. ĐẢNG ỦY ……..ngày …. tháng …. năm 20…
TM. UBND XÃ

Mẫu số: 04/BMAH
(Ban hành kèm theo Nghị định số 56/2013/NĐ-CP ngày 22/5/2013 của Chính phủ)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

DANH SÁCH
ĐỀ NGHỊ TẶNG HOẶC TRUY TẶNG
DANH HIỆU VINH DỰ NHÀ NƯỚC “BÀ MẸ VIỆT NAM ANH HÙNG”
(Kèm theo Tờ trình số: ………./TTr-UBND ngày ….. tháng …. năm 20... của UBND ....)

TT THÔNG TIN VỀ BÀ MẸ THÔNG TIN VỀ LIỆT SỸ, THƯƠNG BINH Ghi chú
Họ và tên Năm sinh Tình hình hiện nay Dân tộc Tôn giáo Nguyên quán Nơi đăng ký h/sơ Tổng số LS, TB Họ và tên LS Họ và tên TB Quan hệ với bà mẹ Số Bằng TQGC (Số h/sơ) Số GCNTB Tỷ lệ TT
         Con đẻ Con nuôi Chồng   
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
                              
                              
                              
                              
                              
                              
                              
                              
                              
* Ghi chú: Mục (4) ghi tình hình bà mẹ: Còn sống, từ trần, liệt sỹ.

   ............Ngày ….. tháng ….. năm 20……
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN
(Ký, đóng dấu)


MẪU ĐƠN XÁC NHẬN LIỆT SỸ
(Thông tư liên tịch số 28/2013/TT-BLĐTBXH ngày 22/10/2013 của
Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN LIỆT SỸ

Kính gửi:………………………………………

1. Phần khai cá nhân
Họ và tên :...................................................Năm sinh......................
Nguyên quán:.........................................................................................
Trú quán:................................................................................................
Mối quan hệ với người hy sinh: ............................................................
2. Phần khai về người hy sinh
Họ và tên :...................................................Năm sinh.............................
Nguyên quán:...........................................................................................
Trú quán:..................................................................................................
Địa phương, cơ quan, đơn vị trước khi nhập ngũ hoặc tham gia cách mạng: ................................................................................................................
           Hy sinh ngày……….tháng……….năm…………;
Cấp bậc chức vụ khi hy sinh:……………………………………….
Đơn vị, cơ quan khi hy sinh(Ghi rõ từ cấp đại đội trở lên đối với quân đội , công an hoặc trung đội đối với dân quân, du kích)……………………………………
Nơi hy sinh: ..........................................................................................
Trường hợp hy sinh: ..........................................................................................
.......................................................................................................................................
Nguồn tin cuối cùng nhận được (nếu có) và giấy tờ gửi kèm theo gồm:.......................
..................................................................................................................................................................................................,...................................................................................................../
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG
Xác nhận ông (bà)…………………………………
Hiện cư trú tại……………………………………….
Là………………………………..của người hy sinh va chữ ký bên là đúng.
Ngày..... tháng.... năm.....
(Ký tên, đóng dấu) …,ngày….. tháng….. năm …..
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ, tên)


Mẫu BB-LS
( ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TT-BLĐTBXH ngày 22/10/2013
của Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng )

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG XÁC NHẬN NGƯỜI CÓ CÔNG


Hôm nay, ngày……tháng……năm……, tại …….......……
......................................................................................................................
Hội đồng xác nhận người có công ………............................ tổ chức cuộc họp đề nghị xác nhận người có công,

A. Thành phần dự họp:

1. Họ và tên ……………….. chức danh ………     Chủ tịch Hội đồng
2. Họ và tên ……………….. chức danh ………    
3.…………………

B. Nội dung: Xem xét đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với:
Ông (bà):………….........................……. Năm sinh………………
Nguyên quán: ………………………………………………….……
Trú quán: ……………………………………………………………
Tham gia cách mạng ngày .........tháng..........năm.........
Hy sinh ngày .........tháng..........năm.................
Cấp bậc chức vụ khi hy sinh:……………………………………….
Đơn vị, cơ quan khi hy sinh:……………………………………
Nơi hy sinh:...........................................
Trường hợp hy sinh: .............................
Các ý kiến tham gia:..............................
Kết quả đề nghị của Hội đồng:
- Số thành viên nhất trí:                        (tỷ lệ:          )
- Số thành viên không nhất trí:              (tỷ lệ           )
C. Kết luận
Trường hợp của các ông (bà) ..............……… đủ điều kiện xác nhận liệt sĩ, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận./.

CÁC THÀNH VIÊN
Ký, họ tên và đóng dấu (nếu có)       CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
( Ký, đóng dấu)


Mẫu 5
MẪU ĐƠN BỔ SUNG THÂN NHÂN CHỦ YẾU CỦA LIỆT SỸ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30/7/2014
của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI BỔ SUNG TÌNH HÌNH THÂN NHÂN
TRONG HỒ SƠ LIỆT SĨ


Kính gửi: Sở Lao động-Thương binh và Xã hội
              ……………(1)……………………
Họ và tên người đề nghị:…………………………………..
Nam/nữ:………………
Sinh ngày ……... tháng …... năm ... .…….…
Nguyên quán: …………………………………………….………..…………………
Trú quán: ……………………………….……………….……………………………
Quan hệ với liệt sĩ: ………………………..…………………………………………
I. Thông tin về liệt sĩ:
Họ và tên liệt sĩ: ………………………………………………………………………
Nguyên quán:………………………………………………………………………….
Chức vụ:……………………………………………………………………………….
Hy sinh:   ngày ….. tháng….. năm……….
Bằng Tổ quốc ghi công số: ……..…Quyết định số ……. ngày….. tháng…. năm…..
Tình hình thân nhân ghi trong hồ sơ liệt sĩ: …..............................................................
…………………............................................................................................................
II. Tình hình thân nhân đề nghị bổ sung:
TT Họ và tên Năm sinh Mối quan hệ với liệt sĩ Chỗ ở hiện nay
(nếu chết ghi rõ thời gian) Hoàn cảnh hiện tại

1    
2    
…    

Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc bổ sung tình hình thân nhân: ……………..…………………………………………………….………....................
…, ngày…tháng…năm… …, ngày…tháng…năm…
Xác nhận của xã, phường……………     
Ông (bà)…………………………hiện cư trú tại…………………………………………. Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và  tên)
TM.UBND
(Ký tên, đóng dấu)
Họ và tên 

MẪU ĐƠN  CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN GIA ĐÌNH  LIỆT SỸ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

ĐƠN XIN CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN GIA ĐÌNH LIỆT SĨ

Kính gửi: - Sở Lao động Thương binh và Xã hội Tỉnh Quảng Nam.
  - Phòng Lao động TB&XH huyện, thành phố Hội An
  - Ủy ban nhân dân Phường Cẩm Nam

Tên tôi là:  ............................................................... Sinh năm:.................... .
Nguyên quán: ........................................................................................................
Điạ chỉ hiện nay: ....................................................................................................
Là thân nhân của Liệt sỹ .......................................................................................
Nguyên quán: .............................................................................................................
Nay tôi làm đơn này xin cấp lại giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ, có các thân nhân sau:
Họ và tên Năm sinh Quan hệ với Liệt sỹ
 
 
 
 
 
 
 
 
Lý do xin cấp, (đổi) giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ: .......................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
Kính đề nghị Sở Lao động Thương binh và Xã hội, phòng Lao động
Thương binh và Xã hội thành phố Hội An xét cấp lại giấy chứng nhận gia đình Liệt sỹ cho gia đình tôi gồm .......... thân nhân có tên trên.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LĐTB&XH XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG Cẩm Nam, ngày     tháng     năm 201.,..
Người làm đơn
 


Mẫu LS4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ


Họ và tên: ……………………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………………… Nam/Nữ: .............
Nguyên quán: .......................................................................................................
Trú quán: ..............................................................................................................
Mối quan hệ với liệt sĩ: ........................................................................................
Họ và tên liệt sĩ: ……………………….. hy sinh ngày ... tháng ... năm ….
Nguyên quán: ....................................................................................................... 
Bằng Tổ quốc ghi công số ………………………………………………. theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.
Liệt sĩ có những thân nhân sau:
TT Họ và tên Năm sinh Mối quan hệ với liệt sĩ Nghề nghiệp Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian) Hoàn cảnh hiện tại (*)
1           
2           
3           
4           

Cẩm Nam. ngày... tháng... năm 2015.
Xác nhận của xã, phường ………….....
………………………………………….
…………………………………………
TM. UỶ BAN NHÂN DÂN
    Cẩm Nam, ngày ... tháng ... năm 2015.
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)



MẪU ĐƠN NGƯỜI HƯỞNG CHÍNH SÁCH NHƯ THƯƠNG BINH
-
Mẫu TB
( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
___________________

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị xác nhận thương binh (người hưởng chính sách như thương binh)

Họ và tên :...................................................Năm sinh......................
Nguyên quán:.............................................................................................
Trú quán:...................................................................................................
Có quá trình tham gia cách mạng như sau:
Thời gian Đơn vị Cấp bậc, chức vụ Địa bàn hoạt động
Từ tháng ... năm đến tháng ... năm ...  
...  

Bị thương lần 1 ngày       tháng         năm            ; tại ...................
- Đơn vị khi bị thương:..............
- Trường hợp bị thương: ...........................
- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):................................
- Các vết thương cụ thể: ..................
- Đã được điều trị tại:...................từ ..............đến.....................
- An dưỡng tại:...............................từ...............đến......................

Bị thương lần 2 ngày       tháng         năm            ; tại ...................
- Đơn vị khi bị thương:..............
- Trường hợp bị thương: ...........................
- Tư thế bị thương (đứng, quỳ, ngồi, nằm, bò):................................
- Các vết thương cụ thể: ..................
- Đã được điều trị tại:...................từ ..............đến.....................
- An dưỡng tại:...............................từ...............đến......................
   Lý do chưa được giám định và giải quyết chế độ thương tật: (trình bày rõ lý do bị thương không có giấy CNBT; lý do chưa giám định thương tật)…...........................................................................................

Giấy tờ gửi kèm theo đơn:………………………………………….../.

Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý)
(Xác nhận nơi cư trú và chữ ký người khai)

Ngày..... tháng.... năm.....
(Ký tên, đóng dấu) …,ngày….. tháng….. năm …..
Người viết bản khai
(Ký, ghi rõ họ, tên)
                                       

  Mẫu BB-TB
( ( Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP ngày 22/10/2013 của Liên bộ Lao động - TB&XH, Bộ Quốc phòng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BIÊN BẢN HỌP HỘI ĐỒNG XÁC NHẬN NGƯỜI CÓ CÔNG

 

Hôm nay, ngày……tháng……năm……, tại …………
.....................................................................................................................

Hội đồng xác nhận người có công ………............................ tổ chức cuộc họp đề nghị xác nhận người có công,

A. Thành phần dự họp:

1. Họ và tên ……………….. chức danh ………     Chủ tịch Hội đồng
2. Họ và tên ……………….. chức danh ………    
3. …………………

B. Nội dung: Xem xét đề nghị xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh đối với
Ông (bà):………………....................Năm sinh………………
Nguyên quán: ………………………………………………….……
Trú quán: ……………………………………………………………
Tham gia cách mạng ngày .........tháng..........năm.........
Đã bị thương ngày .........tháng..........năm.........
Cấp bậc chức vụ khi bị thương:………………………………….
Đơn vị, cơ quan khi bị thương:……………………………………
Nơi bị thương:.....................................................................
Trường hợp bị thương: .........................................................
Các ý kiến tham gia:...................
Kết quả đề nghị của Hội đồng:
- Số thành viên nhất trí là:                                  (tỷ lệ:          )
- Số thành viên  không nhất trí:                           (tỷ lệ           )
C. Kết luận
Trường hợp của ông (bà) …….......… đủ điều kiện xác nhận thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận./.
CÁC THÀNH VIÊN
Ký, họ tên và đóng dấu (nếu có)       CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
Ký, đóng dấu


MẪU ĐƠN HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SỸ
Mẫu LS7
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SĨ


Kính gửi: …………………………………………………
Họ và tên: …………………………………………………………………………
Sinh ngày ...... tháng ...... năm …………………… Nam/Nữ: ................
Nguyên quán: .............................................................................................................
Trú quán: ....................................................................................................................
Mối quan hệ với liệt sĩ: ...............................................................................................
Được gia đình, họ tộc ủy quyền thờ cúng:
Liệt sỹ..........................................................................................................................
Nguyên quán: ..............................................................................................................
Bằng “Tổ quốc ghi công” số …………………………………….. theo Quyết định số: ………………… ngày ...... tháng ..... năm.......... của Thủ tướng Chính phủ.
Các giấy tờ kèm theo đơn: ....................................................................................... /.
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND ……………………
Ông (bà) ………………………….…… hiện cư trú tại ………………………..… ……………………………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên .... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)


Mẫu UQ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

 

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại.......................................................................
Chúng tôi gồm có:
1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:
TT Họ và tên Nơi cư trú CMND/Hộ chiếu Mối quan hệ với người có công
   Số Ngày cấp Nơi cấp
1           
2           
…           
     
2. Bên được ủy quyền:
Họ và tên: …………………………….. …………………………………………….
Sinh ngày ………. tháng ………... năm ……………….. Nam/Nữ: ………………
Trú quán: ........................................................................................................................
CMND/Hộ chiếu số: ……………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……..…….
3. Nội dung ủy quyền (*):
...............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Xác nhận của UBND Phường  Bên ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên) Bên được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ và tên)


MẦU ĐƠN CẤP LẠI BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG

 

vhtt camnam

Lượt xem:  0 Bản in Quay lại


Văn bản mới

tra cuu van ban
banner van ban trung uong

Video Clip

This text will be replaced

Thư viện hình ảnh

Liên kết hữu ích